Antiseptique injecté à la place d'un anesthésique : l'ANSM rappelle comment éviter la confusion
L'ANSM publie le 21 juillet 2026 une alerte sur les confusions entre solutions incolores d'antiseptiques et d'anesthésiques. Un nouveau cas d'injection accidentelle d'antiseptique a été signalé. Conséquences possibles : lésions neurologiques graves, tétraplégie, décès. Ce que le pharmacien doit savoir pour sécuriser la dispensation.
L'ANSM publie le 21 juillet 2026 une alerte sur les confusions entre solutions incolores d'antiseptiques (chlorhexidine notamment) et d'anesthésiques (lidocaïne type Xylocaïne) ou de sérum physiologique. L'Agence signale un nouveau cas d'injection accidentelle d'antiseptique à la place d'un anesthésique. Ces erreurs peuvent entraîner des conséquences majeures : lésions neurologiques graves pouvant aller jusqu'à la tétraplégie, voire le décès. L'ANSM recommande deux mesures principales : privilégier les antiseptiques colorés ou les applicateurs avec antiseptique intégré, et ne pas déconditionner les médicaments injectables (les conserver dans leur contenant d'origine). L'Agence appelle les professionnels de santé à une vigilance renforcée, notamment lors des blocs nerveux et des manipulations de tubulures. Le pharmacien d'officine et hospitalier joue un rôle dans la sécurisation de la chaîne : choix des références, conseil aux professionnels, signalement des erreurs.
L'ANSM alerte le 21 juillet 2026 : un nouveau cas de confusion entre une solution antiseptique incolore et un anesthésique a été signalé. Un antiseptique a été injecté à la place d'un anesthésique. Ces erreurs peuvent provoquer des lésions neurologiques graves, une tétraplégie, voire le décès.
Le risque
Les produits confondus
| Produit | Usage | Aspect |
|---|---|---|
| Chlorhexidine (antiseptique) | Désinfection cutanée | Solution incolore |
| Lidocaïne / Xylocaïne (anesthésique) | Anesthésie locale ou locorégionale | Solution incolore |
| Sérum physiologique (NaCl 0,9 %) | Dilution, rinçage | Solution incolore |
Le problème : ces trois solutions sont incolores et conditionnées dans des contenants similaires. Sur un plateau de soins ou dans un environnement de bloc, la confusion est possible.
Les conséquences
L'injection d'un antiseptique dans un nerf ou un espace péridural peut provoquer :
| Conséquence | Gravité |
|---|---|
| Lésions neurologiques sévères | Irréversibles |
| Tétraplégie | Atteinte médullaire |
| Décès | Cas documentés |
L'ANSM précise que des cas antérieurs ont déjà été rapportés. Le nouveau cas signalé confirme que le risque persiste.
Ce que recommande l'ANSM
Deux mesures principales
| Mesure | Détail |
|---|---|
| Privilégier les antiseptiques colorés | Ou les applicateurs avec antiseptique intégré (type applicateur cutané prêt à l'emploi) |
| Ne pas déconditionner les injectables | Conserver les médicaments injectables dans leur contenant d'origine jusqu'à l'administration |
Pourquoi le déconditionnement est dangereux
Transférer une solution injectable dans un récipient non identifié (cupule, seringue non étiquetée) supprime le dernier rempart d'identification. Le professionnel se retrouve avec plusieurs solutions incolores sans repère visuel.
Ce que le pharmacien doit faire
En officine
Le pharmacien d'officine dispense de la chlorhexidine (Biseptine, Diaseptyl, etc.) et des anesthésiques locaux (lidocaïne, prilocaïne). Son rôle :
| Action | Détail |
|---|---|
| Privilégier les formes colorées | Orienter le choix vers les antiseptiques teintés quand l'alternative existe |
| Conseil aux professionnels | Rappeler le risque de confusion aux infirmiers libéraux et médecins lors de la dispensation |
| Signaler | Déclarer toute erreur ou presque-erreur au portail de pharmacovigilance de l'ANSM |
En PUI (pharmacie hospitalière)
Le pharmacien hospitalier a un levier direct :
| Action | Détail |
|---|---|
| Référencement | Privilégier les antiseptiques colorés dans le livret thérapeutique |
| Protocoles | Mettre à jour les protocoles de bloc pour interdire le déconditionnement |
| Formation | Sensibiliser les équipes soignantes au risque de confusion |
Un problème récurrent
L'ANSM a publié plusieurs alertes sur ce sujet au fil des années. Le risque persiste pour trois raisons :
- Habitude : le déconditionnement reste une pratique courante en bloc opératoire
- Pression : en situation d'urgence, les vérifications sont parfois raccourcies
- Design : les conditionnements de solutions incolores restent trop similaires
À retenir
- ANSM 21/07/2026 : nouveau cas de confusion entre antiseptique et anesthésique incolores.
- Risque : lésions neurologiques graves, tétraplégie, décès.
- Mesure 1 : privilégier les antiseptiques colorés ou les applicateurs intégrés.
- Mesure 2 : ne jamais déconditionner les médicaments injectables.
- Au comptoir : orienter vers les formes colorées, sensibiliser les professionnels de santé.
- Signalement : déclarer toute erreur ou presque-erreur au portail ANSM.
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Siklos 100 mg et 1000 mg : l'ANSM alerte sur les confusions à la délivrance
L'ANSM alerte sur des erreurs médicamenteuses répétées lors de la délivrance de Siklos (hydroxycarbamide, laboratoire Addmedica). Des confusions entre Siklos 100 mg et Siklos 1000 mg ont été signalées en pharmacie, certaines ayant entraîné des effets indésirables graves. Le facteur d'erreur est de 10 sur la dose. Siklos est indiqué dans la prévention des crises vaso-occlusives douloureuses chez les patients drépanocytaires de 2 ans et plus. La prescription initiale est hospitalière, réservée aux pédiatres, internistes et hématologues. Les deux dosages se distinguent par la couleur de la boîte (dorée pour 100 mg, rouge pour 1000 mg) et le marquage du comprimé (lettre H pour hundred sur le 100 mg, lettre T pour thousand sur le 1000 mg). L'ANSM demande aux pharmaciens d'exercer une vigilance renforcée à la délivrance, de vérifier systématiquement le dosage prescrit, et de contacter le prescripteur en cas de doute. Des documents de réduction des risques (guides médecin et patient, fiche d'aide à la prescription) sont disponibles sur le site de l'ANSM.
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Désogestrel et étonogestrel : l'ANSM envoie la lettre méningiome aux professionnels de santé
L'ANSM publie le 11 août 2026 l'information de sécurité officielle sur le risque de méningiome associé aux contraceptifs contenant du désogestrel ou de l'étonogestrel. Une lettre aux professionnels de santé (DHPC, Direct Healthcare Professional Communication) a été distribuée le même jour aux gynécologues, médecins généralistes, sages-femmes et infirmiers des centres de planification. Cette lettre formalise les mesures décidées par le PRAC en juillet 2026 : contre-indication chez les femmes ayant ou ayant eu un méningiome, arrêt immédiat si un méningiome est diagnostiqué sous traitement, surveillance des symptômes d'alerte, et prise en compte de l'exposition antérieure à d'autres progestatifs à risque (cyprotérone, nomégestrol, chlormadinone, médroxyprogestérone). Le risque reste faible (1 cas supplémentaire pour 67 300 femmes traitées), mais la contre-indication est désormais inscrite dans les résumés des caractéristiques du produit (RCP) et les notices patient. Les spécialités concernées en ville sont les comprimés de désogestrel 75 µg (Cérazette et génériques, Optimizette, Désopop, Antigone, Elfasette), l'implant Nexplanon (étonogestrel 68 mg) et l'anneau vaginal NuvaRing et génériques (étonogestrel/éthinylestradiol). Le pharmacien doit intégrer cette contre-indication dans sa dispensation courante.